Anmeldung

Angaben zum Unternehmen (Vertragspartner)

Firma*

Ansprechpartner Firma*

Telefonnummer*

E-Mail*

Strasse Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Angaben zum Teilnehmer

Name, Vorname*

Beruf

Private Mobilfunk-/Telefonnummer*

Private E-Mail-Adresse*

Anmerkungen

Angaben zum Rechnungsempfänger

Daten wie oben (Unternehmen ist Rechnungsempfänger)Daten abweichend (z.B. Teilnehmer oder ein Dritter)

Hiermit stimme ich der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Unternehmens- daten zu. Außerdem stimmt der Teilnehmer zu, dass seine personenbezogenen Daten durch die MEDii erhoben, verarbeitet und genutzt werden*.

Ich habe die AGB der MEDii GmbH gelesen und erkenne sie an*.

Die Widerrufsbelehrung der MEDii GmbH habe ich zur Kenntnis genommen*.